Motorvoertuigen wijziging

Persoonlijke gegevens
Naam:*
Voornaam Achternaam
Adres:*
Straat + huisnummer Postcode Stad
Telefoon:*
E-mailadres:*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Gegevens van het oude voertuig
Merk:*
Kenteken:*
Oude voertuig meeverzekeren:
- Ja
- Nee
Gegevens van het nieuwe voertuig
Wijzigingsdatum:*
Maand
Dag
Jaar
Merk:*
Type:*
Kenteken:*
Meldcode:*

Dit zijn de laatste vier cijfers chassis of indentificatienummer
Cataloguswaarde:

Alleen invullen bij dekking WA-Beperktcasco en Wa-Casco
Bouwjaar:*
Ledig gewicht:*
Brandstof*
Gewenste dekking*
Gewenste aanvullende dekking:*
- Blijft gelijk
- Geen aanvullende dekking gewenst
- Rechtsbijstand
- Ongevallen inzittendenverzekering
- Schade inzittendenverzekering
Opmerking:
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonlijke gegevens